На главную страницу Печать страницы Карта сайта
Единая справочная служба 8 (800) 775-19-55
Москва +7 (495) 274-01-44
Новосибирск +7 (383) 209-14-06
Тула +7 (4872) 25-00-33
Ставрополь +7 (8652) 37-17-24
Калининград +7 (4012) 67-00-06
Уфа +7 (347) 251-57-44
Екатеринбург +7 (343) 286-25-16
Санкт-Петербург +7 (812) 448-63-62
Ростов-на-Дону +7 (863) 251-58-86 Тюмень +7 (3452) 39-84-30
Н. Новгород +7 (831) 216-12-05
Хабаровск +7 (4212) 47-60-42
Красноярск +7 (391) 200-81-64
Саратов +7 (8452) 69-53-53
Найти

Генерализованный остеопороз смешанного генеза, тяжелой степени с компрессионными переломами и выраженным болевым синдромом

Резюме. Основными проблемами в лечении остеопороза являются безопасность длительного использования препаратов, особенно в случае тяжелых форм заболевания, а также оптимальные сроки и показания для замены лекарственного средства. Деносумаб – новый антирезорбтивный препарат, регулирующий костную резорбцию за счет прямого воздействия на систему RANK/RANKL/OPG и демонстрирующий эффективность в снижении риска как вертебральных, так и невертебральных переломов. Описанный клинический случай генерализованного остеопороза представляет особый интерес в свете полиэтиологичности заболевания (постменопаузальный, гиперпаратиреоидный остеопороз), а также длительного применения антиостеопоротических средств, обладающих различными механизмами действия.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, среди неинфекционных заболеваний остеопороз занимает четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. К основным критериям эффективности профилактики и лечения остеопороза относятся: снижение частоты позвоночных или внепозвоночных переломов при 3 или 5 летней продолжительности антиостеопоротической терапии, увеличение минеральной плотности кости, стабилизация маркеров костного метаболизма, а также улучшение качества жизни больных в виде расширения физической активности и уменьшения болевого синдрома. Препараты для профилактики и лечения остеопороза можно условно разделить на 2 группы: 1) средства с антирезорбтивным эффектом (угнетают костную резорбцию, что приводит к замедлению процессов ремоделирования при сохранении или повышении минеральной плотности костной ткани); 2) средства с анаболическим эффектом (ускоряют процессы костного ремоделирования за счет симуляции остеобластов).

Деносумаб – антирезорбтивное лекарственное средство, регулирующее костную резорбцию за счет прямого воздействия на систему RANK/RANKL/OPG. Повышение экспрессии лиганда рецептора активатора ядерного фактора (RANKL) и его взаимодействие со специфическим рецептором RANK включает каскадные геномные трансформации в предшественниках остеокластов, превращающихся последовательно в преостеокласты, и далее в зрелые активные многоядерные остеокласты, осуществляющие резорбцию костной ткани. Остеопротегерин (OPG), синтезируемый в остеобластах, действует как эндогенный растворимый рецептор-ловушка для RANKL, результатом его взаимодействия с RANKL в костной ткани является блокада дифференцировки остеокластов из их предшественников, и следовательно торможение костной резорбции.

Таблица 1

Деносумаб представляет собой человеческое моноклональное антитело IgG2, характеризующееся высоким аффинитетом и специфичностью к RANKL. Данный препарат, подобно OPG, предотвращает взаимодействие RANK с RANKL, снижая тем самым дифференциацию, активность и жизнеспособность остеокластов. Подавление резорбции костной ткани в свою очередь приводит к увеличению массы и прочности кортикального и трабекулярного слоев кости.

Первые результаты применения Деносумаба у женщин в постменопаузе с и без остеопороза были опубликованы в 2004 г. Оценивалась эффективность и безопасность различных доз (6; 14; 30; 60; 100 и 210 мг), разных режимов подкожного введения препарата (через 3 или 6 месяцев). Доказана эффективность препарата в виде прироста минеральной плотности костной ткани (МПК). В зависимости от дозы и интервала приема препарата в поясничном отделе позвоночника через 12 месяцев терапии прирост МПК составил от 3,0 до 6,7%, в проксимальном отделе бедренной кости — от 1,9 до 3,6%, а в области лучевой кости – от 0,4 до 1,3%. В группе плацебо во всех изучаемых отделах скелета наблюдалась отрицательная динамика. Положительный эффект в виде прироста МПК сохранялся в течение последующих 2 лет. Среди побочных эффектов терапии выявлялось умеренное снижение кальция и фосфора, не достигшее статистической значимости. Незначительное компенсаторное повышение паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови регистрировалось на начальных этапах лечения, в дальнейшем ПТГ возвращался к своему исходному значению. Патологических изменений показателей иммунной системы в обследованных группах не было. В основной и контрольной группах частота инфекционных осложнений достоверно не различалась.

FREEDOM – крупное международное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование III фазы, направлено на оценку эффективности и безопасности деносумаба для предотвращения переломов. В исследовании приняли участие 7868 женщин с постменопаузальным остеопорозом (Т-критерий поясничного отдела или бедра от -2,5 до -4,0). Средний возраст пациенток составил 60–90 лет. Исследуемые были рандомизированы на 2 группы, получавшие 60 мг Деносумаба (3933 человек) или плацебо (3935 человек) подкожно каждые 6 месяцев в течение 3 лет. По сравнению с группой плацебо использование Деносумаба 60 мг 2 раза в год на протяжении трех лет значительно снизило риск позвоночных (на 68%), невертебральных переломов (на 20%) и переломов бедра (на 40%). Отмечалось увеличение МПК поясничного отдела на 9,2%, проксимального отдела бедра – на 6,0% . Кроме того, в сравнении с группой плацебо терапия Деносумабом приводила к существенному снижению маркеров костной резорбции. Количество нежелательных побочных реакций, а также случаев прекращения исследования из-за нежелательных реакций было сопоставимо в обеих группах. Не было зарегистрировано ни одного случая остеонекроза челюсти. После завершения основной фазы исследования FREEDOM запланировано оценить эффективность и переносимость Деносумаба при его использовании на протяжении 10 лет. Согласно опубликованным промежуточным результатам, непрерывная терапия Деносумабом в течение 5 лет приводит к дальнейшему приросту МПК.

Исследование III фазы DECIDE посвящено сравнительной оценке эффективности и безопасности Деносумаба и Алендроната. В исследовании приняли участие 1189 женщин в постменопаузе с Т-критерием в поясничном отделе позвоночника меньшим или равным -2,0. Пациентки были разделены на группы, получавшие Деносумаб 60 мг дважды в год подкожно и Алендронат 70 мг 1 раз в неделю в течение года. Оценивались изменения МПК в проксимальном отделе бедра, поясничном отделе позвоночника, дистальной трети лучевой кости через 6 и 12 месяцев, маркеры костной резорбции определялись через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Безопасность терапии определялась путем мониторирования побочных эффектов, включая инфекционные осложнения и злокачественные новообразования, и лабораторных анализов. Прирост МПК в проксимальном отделе бедра на фоне терапии Деносумабом (total hip) составил 3,5% по сравнению с 2,6% при использовании Алендроната (р<0,0001), лучевой кости — на 1,1% (0,6% для Алендроната), поясничного отдела — на 5,3% (4,2% для Алендроната) (р<0,0002). В исследовании DECIDE продемонстрировано быстрое снижение маркеров костной резорбции при лечении Деносумабом. Относительно побочных явлений безопасность сопоставима для обоих препаратов.

В работе Bone H.G. и соавт. изучались изменения МПК после отмены Деносумаба. В исследовании приняли участие 256 женщин с постменопаузальным остеопорозом, получавших препарат в дозе 60 мг дважды в год в течение 24 месяцев с положительной динамикой в виде прироста МПК (в поясничном отделе позвоночника на 6,4%, в проксимальном отделе бедра – на 3,6%, в области лучевой кости – на 1,4%) с подавлением маркеров костной резорбции. Прекращение приема Деносумаба привело к снижению МПК во всех отделах в течение первых 12 месяцев, со стабилизацией МПК в течение следующего года. Несмотря на снижение МПК в группе, получавшей Деносумаб, показатели костной плотности оставались более высокими в сравнении с группой плацебо (Р≤0,05). После отмены препарата уровни маркеров резорбции также возвращались к исходным показателям через 24 мес.

Деносумаб, в отличие от бисфосфонатов, не выводится почками, поэтому его можно применять для лечения остеопороза у пациентов с сильно скомпрометированной функцией почек, больных, получающих другие нефротоксичные препараты, независимо от клиренса креатинина. Однако принципиально важно проводить дифференциальный диагноз между ренальной остеодистрофией и остеопорозом, что в некоторых случаях можно сделать только на основании гистологического исследования. Деносумаб не испытывался и не может применяться для лечения ренальной остеодистрофии. Быстрое, устойчивое и обратимое подавление костной резорбции остеокластами, увеличение МПК, профиль безопасности и простой режим применения – важные свойства Деносумаба, обеспечивающие перспективы широкого клинического применения.

 Мы представляем описание клинического случая генерализованного остеопороза смешанного генеза – постменопаузального и гиперпаратиреоидного, тяжелой степени с компрессионными переломами и выраженным болевым синдромом. Особый интерес представляют полиэтиологичность и длительность заболевания, тяжесть течения, а также оценка эффективности различных антиостеопоротических средств, использовавшихся на разных этапах терапии.

Из анамнеза известно, что впервые боли в позвоночнике появились в 1999 г. По результатам обследования в ФГБУ ЭНЦ выявлен постменопаузальный остеопороз позвоночника тяжелой формы с выраженным болевым синдромом. Назначено комбинированное лечение препаратами кальция, активного метаболита витамина D и кальцитонина лосося. На фоне проводимого лечения пациентка отмечала субъективное улучшение самочувствия в виде уменьшения интенсивности боли. В анализах крови показатели кальция и фосфора сохранялись в пределах референсных значений, по данным динамической рентгенографии переломы не диагностировались.

В 2002 г. пациентка принимала участие в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании III фазы, посвященном эффективности рекомбинантного паратиреоидного гормона человека для снижения частоты переломов у женщин в постменопаузе с подтвержденным диагнозом постменопаузального остеопороза. В течение года пациентка получала терапию рекомбинантным паратиреоидным гормоном и препаратами кальция. Несмотря на исходное умеренное снижение уровня ПТГ– 4,8 пг/мл (8,0–76,0), при гормональном исследовании крови через 12 месяцев выявлено 3-кратное повышение ПТГ– 170,5 пг/мл (<50). Пациентка исключена из исследования. По данным лабораторных тестов регистрировались гиперкальцемия с гипофосфатемией, гиперкальцурия, по УЗИ околощитовидных желез визуализировалась аденома правой верхней околощитовидной железы, что указывало на развитие первичного гиперпаратиреоза. В 2003 г. проведено оперативное лечение – удаление аденомы правой верхней околощитовидной железы с последующим морфологическим подтверждением диагноза первичного гиперпаратиреоза. Послеоперационный период осложнился парезом правого возвратного нерва.

При последующей госпитализации в ФГБУ ЭНЦ в 2004 г. данных за рецидив аденомы околощитовидной железы не наблюдалось, показатели ПТГ, фосфорно-кальциевого обмена сохранялись в пределах референсных значений. В качестве антиостеопоротической терапии применялся кальцитонин и препараты кальция. По данным рентгенденситометрии прироста МПК в поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедра, области лучевой кости не наблюдалось, однако не наблюдалось и отрицательной динамики (табл. 1, 2).

 

Таблица 2

т1

В 2007 г. выявлен хронический пиелонефрит в стадии обострения, хроническая болезнь почек 2 степени с гиперурикемией до 497 (148–357) и снижением CКФ до 53 мл/мин/1,73 м2, в связи с чем терапия по поводу остеопороза была отменена. Для снижения уровня мочевой кислоты назначался Аллопуринол, проводилась комбинированная противовоспалительная терапия.

В последующем пациентка продолжала амбулаторное наблюдение в ФГБУ ЭНЦ, по данным рентгенденситометрии диагностировался выраженный остеопороз поясничного отдела позвоночника и выраженная остеопения проксимального отдела бедренной кости. В начале 2008 г. пациентка переведена на бисфосфонаты, которые принимала в течение нескольких месяцев, но в связи со снижением СКФ терапия бисфосфонатами отменена. Пациентка получала препараты кальция и витамина D.

 В июне 2012 г. пациентка отметила появление острой боли в поясничном отделе позвоночника, в связи с чем проведено МРТ. По результатам исследования обнаружен низкотравматичный компрессионный перелом L4 позвонка. В связи со свежим переломом и острым болевым синдромом госпитализирована в ЦИТО, где проводилось лечение НПВС, паравертебральные блокады, рекомендовано использование ортезов.

 После проведенного лечения в ЦИТО для оценки состояния костной ткани пациентка была госпитализирована в ФГБУ ЭНЦ. Данные рентгенденситометрии соответствовали выраженному остеопорозу в поясничных позвонках (Т-критерий -4,2), в проксимальном отделе левой бедренной кости (Т-критерий -2,9), ультрадистальном отделе лучевой кости (Т-критерий -2,6) с отрицательной динамикой по сравнению с исследованием от 2011 г. В анализах крови – маркеры костного обмена в пределах референсных значений, нормокальциемия в сочетании с гипокальциурией.

В гормональном анализе выявлен дефицит витамина D – 7,3 нмоль/л. При оценке почечной функции определено снижение CКФ до 50 мл/мин/1,73 м2, микролиты обеих почек. Учитывая наличие сопутствующей патологии почек, снижение CКФ, предшествующий опыт применения бисфосфонатов, было принято решение о назначении оригинального препарата Деносумаб с последующей оценкой состояния МПК.

Через год после начала лечения Деносумабом проведено обследование. По результатам рентгенденситометрии наблюдалась положительная динамика. В поясничном отделе позвоночника Т-критерий L2-L4 -4,0, прирост МПК +3%, в проксимальном от-деле бедра total -2,7, прирост МПК +3%, в области лучевой кости Т-критерий -1,6, прирост МПК +7%. По КТ поясничного отдела позвоночника – старый компрессионный перелом L4, остеохондроз, протрузии межпозвонковых дисков, множественные грыжи Шморля. В анализах крови ПТГ в пределах референсных значений, нормокальциемия, нормофосфатемия, нормокальциурия, креатинин 81 мкмоль/л (44–97), СКФ 53 мл/мин/1,73 м2.

Таким образом, учитывая положительную динамику по данным рентгенденситометрии, стабильные показатели лабораторных анализов, наличие сопутствующей патологии почек и сохранение высокого риска переломов, было принято решение о продолжении терапии Деносумабом, активными метаболитами витамина D и препаратами кальция с последующим динамическим наблюдением.

Побочные эффекты, противопоказания при наличии сопутствующих заболеваний и низкая приверженность к длительной терапии – основные причины прекращения лечения и развития тяжелых осложнений остеопороза. Воздействие на cигнальный путь RANKL/RANK/OPG, регулирующий процессы костной резорбции, может стать новой эффективной стратегией лечения и помочь в преодолении недостатков других терапевтических схем. Согласно современным клиническим исследованиям, Деносумаб обладает благоприятным воздействием на метаболические процессы в костной ткани, доказанной эффективностью в виде выраженного прироста МПК и хорошим профилем переносимости, что указывает на перспективы использования Деносумаба для лечения и профилактики, предупреждения инвалидизирующих осложнений, и, следовательно, повышения качества и продолжительности жизни пациентов с остеопорозом.

 

7 октября 2015
все статьи

Корзина Корзина

Товаров 0
На сумму 0 руб.

Урокиназа медак Урокиназа медак

Урокиназа медак

Идеальный тромболитик в лечении окклюзий периферических сосудов

Вход Вход

Логин 

Пароль 

 

Регистрация

Забыли пароль?

Каталог товаров
Эмесет

4 мг 2 мл №5 амп

Цена: 270 руб.

Бараклюд

0,5 мг №30 таб п/пл/о

Цена: 7700 руб.

Совриад

150 мг №28 капс

Цена: 176550 руб.

 
Оставить отзыв
ЗАО "Фирма ЕВРОСЕРВИС" | Юридический адрес: 121357, г. Москва, ул. Вересаева, 8 | ОГРН 1027739304130