На главную страницу Печать страницы Карта сайта
Единая справочная служба 8 (800) 775-19-55
Москва +7 (495) 274-01-44
Новосибирск +7 (383) 209-14-06
Тула +7 (4872) 25-00-33
Ставрополь +7 (8652) 37-17-24
Калининград +7 (4012) 67-00-06
Уфа +7 (347) 251-57-44
Екатеринбург +7 (343) 286-25-16
Санкт-Петербург +7 (812) 448-63-62
Ростов-на-Дону +7 (863) 251-58-86 Тюмень +7 (3452) 39-84-30
Н. Новгород +7 (831) 216-12-05
Хабаровск +7 (4212) 47-60-42
Красноярск +7 (391) 200-81-64
Саратов +7 (8452) 69-53-53
Найти

Инфильтрация ран в хирургии

Для усиления действия анестезии и улучшения послеоперационного восстановления в ходе любой конкретной операции необходимо всестороннее понимать патофизиологию хирургической раны. Концепция Крайла по предмедикации, высказанная практически сто лет назад, в целом игнорировалась специалистами в этой области. Крайл предположил, что истинная периферическая афферентная блокада не допускает возникновения атипичных рефлексов, которые вызывают дисфункцию жизненно важных органов и смерть. Таким образом, возможно минимизировать послеоперационные осложнения и улучшить восстановление. С того момента, как была высказана первоначальная гипотеза Крайла, стало известно, что основными причинами заболеваемости и смертности от хирургического вмешательства являются сама хирургическая операция, профессиональный опыт хирурга, стрессовая реакция на возникшую травму и сопутствующие заболевания пациента.

Послеоперационная анестезия является основным компонентом периоперационного лечения и методов местной анестезии (МА), которые более эффективны по сравнению с системной анестезией, независимо от операции и способа доставки. До недавнего времени в научно-исследовательской и клинической практике основное внимание уделялось центральной нейроаксиальной блокаде и блокаде периферических нервов. Несмотря на высокую эффективность, эти методы приберегают для обширного торакального и абдоминального оперативного вмешательства, преимущественно из-за высоких показателей неэффективности  и рисков инфекции и спинальной гематомы. При выборе метода выполнения конкретной процедуры по возможности следует использовать наиболее простую, безопасную и эффективную блокаду. Таким образом, скрупулёзное прямое введение местной анестезии в каждый определяемый слой в значительной степени привлекает как хирурга, так и анестезиолога. Локальная анестезирующая инфильтрация для проведения самой операции ограничивается небольшими поверхностными амбулаторными процедурами. Однако при эффeктивном проведении эта процедура является логическим способом предотвратить попадание боли и других болевых раздражителей в спинной мозг. В сочетании со специфичной блокадой нервов, например, блокада подвздошно-пахового нерва или блокада поперечного пространства живота (TAP) в процессе восстановления грыжи, это позволяет осуществлять мультимодальный режим местной анестезии для купирования боли и предмедикации. 

Приводя к более быстрой мобилизации пациентов, инфильтрация раны может быть равноценна по эффективности центральной и проксимальной периферической блокаде в плане достижения безопасного послеоперационного восстановления. Хотя нелеченая послеоперационная боль может вызывать хроническую боль, наши знания о патогенезе, профилактике и лечении остаются на базовом уровне. Имеют значение индивидуальные характеристики каждого отдельного пациента и болевая реакция, и они могут коррелировать с ранним послеоперационным восприятием боли и результатом лечения. В ходе хирургического вмешательства мультимодальное обезболивание купирует периферическое и нервное возбуждение и должно быть достаточно продолжительным, чтобы минимизировать воспаление раны и гипералгезию. Длительная блокада нервной системы, применяемая до поверхностного ожогового поражения, снижает выраженность поздней гипералгезии после термального повреждения .

Согласно данным мета-анализа, проведенного Liu et al., при проведении 42 из 44 исследований блокаду начинали при окончании хирургической операции , но, как обсуждалось, послеоперационная инфильтрация является менее желательным вариантом по сравнению с превентивной блокадой. Эти общие данные подтверждают, что боль снижается как в состоянии покоя, так и мобилизации, и снижается потребность в назначении опиоидов. Несмотря на впечатляющие данные, во многих исследованиях в достаточной степени не обсуждаются применяемые технологии, и наличие скрупулезного подхода, позволяющего охватить рану целиком, является обязательным условием для большей эффективности. Не рекомендуется «смазывать рану».

Таким образом, ключом к подтверждению гипотезы Крайла является снижение сенсибилизации ноцицептивных механизмов посредством превентивной и эффективной блокады. Следует отметить, что выполнение блокады до хирургической операции также снижает потребность обезболивания в ходе операции и в назначении опиодов. Хирурги и анестезиологи были одержимы идеей назначения опиоидов. В настоящее время считается, что опиоиды следует назначать в разумных пределах. Опиоиды действуют на центральные и соматические эфферентные механизмы и не меняют послеоперационных вегетативных рефлексов, связанных с периоперативной заболеваемостью. Подобным образом, общая анестезия не предотвращает либо гиперчувствительности центральной нервной системы, нервного возбуждения или симпатической кожной реакции. Поэтому рекомендуется включать инфильтрацию раны в режим неопиоидного мультимодального режима обезболивания. Подобный режим имеет низкие показатели эффективности, и не увеличивается частота инфицирования раны. В соответствии с данными мета-анализа Liu et al., активные (0,7%) и контрольные группы (1,2%) имели аналогично низкие показатели инфицирования ран.

Основным потенциальным вопросом является токсичность МА и, в частности, миотоксичность, при назначении больших доз и концентраций. Это было продемонстрировано в лабораторных условиях, но, как оказалось, не оказывает клинического эффекта. Цель этого литературного обзора – способствовать более широкому контролируемому применению технологии. В частности, раневые катетеры имеют большие перспективы в ортопедической хирургии. С учетом множества опубликованных исследований, невозможно привести полный библиографический список, но указанный список является платформой для дальнейшего чтения.

 

Лекарственные препараты и доставка

Какой локальный анестетик?

Наиболее опасным осложнением непрерывной инфильтрации раны является риск инфицирования раны, вызванного катетером, действующим как очаг воспаления. Это остается теоретическим вопросом, так не имеется данных из опубликованных исследований для обоснования подобных опасений. Более, местное обезболивание имеет документально подтвержденные бактериостатические и бактерицидные действия.

Среди подобных препаратов наиболее эффективными считаются лидокаин и прилокаин, рацемический бупивакаин имеет большую эффективность по сравнению с левобупивакаином, и ропивакаин не имеет противомикробного эффекта. Напротив, бупивакаин оказывал выраженные хондротоксические эффекты в экспериментальной внутрисуставной модели. Остается неопределенной клиническая значимость этого факта.

Адъюватные средства к локальному анестетику

Недавно было показано, что капсаицин увеличивает период ингибирования функции С-волокон и может представлять будущий эффективный адъюнктивный препарат в течение первых нескольких дней после восстановления паховой грыжи. Капсаицин также обеспечивал отличную степень обезболивания в течение 4 дней после паховой герниотомии, и подобное продолжительное обезболивание может представлять собой значимый новый подход для последующих исследований. Липосомы, содержащие МА, также могут обеспечить продолжительную анальгезию. Подкожная инфильтрация микрокапсул бупивакаина увеличивает длительность анальгезии до 96 часов. Адреналин увеличивает продолжительность действия МА и также может иметь характерные анальгетические свойства, которые могут оказывать дополнительный клинический эффект. Аналогичным образом, клонидин может полезным дополнительным средством, но подтверждающие это данные ограничены. Оказалось, что морфин не оказывает дополнительного эффекта при внутрисуставном введении малыми дозами, только МА. Было показано, что стероиды снижают выраженность воспаления, гиперчувствительности и нервного возбуждения, и кеторолак эффективен для внутрисуставного введения малыми дозами.

Катетер

При разработке режимов определенных процедур тип катетера, который требуется для оптимальной скорости доставки и объема МА, определенно обусловлен местом, длиной, глубиной и анатомическими особенностями раны. Однако в настоящее время не имеется данных, которые подтверждают преимущество дорогих «дизайнерских» катетеров над более простыми катетерами, в частности, если пациенту позволяется самому контролировать выбор оснащения.

Хирургическое применение

Кардиоторакальная хирургия

Грудная клетка имеет обширную соматическую и вегетативную иннервацию, маловероятно, что возможно достичь полной денервации только путем инфильтрации. Следовательно, кардиоторакальная хирургия, и частности торакотомия, связана с наиболее тяжелым восприятием боли. Высокие технологии торакальной и паравертебральной анестезии являются наиболее успешным методами эффективной анестезии, и обе технологии связаны со снижением показателей коронарно-легочных заболеваемости. При невозможности выполнения или при наличии противопоказаний выраженности боли можно снизить с помощью технологии инфильтративной катетеризации, которая приводит к существенному снижению потребности в назначении опиоидных средств. С учетом размера торакальных и стернотомических ран и их различной иннервации, инфильтрацию следует проводить скрупулезно, и для поддержания анестезии следует потратить достаточно времени.

Инфильтрация МА для проведения стернотомии изучалась в четырех проспективных, контролируемых исследованиях. Технология подробно описана в каждом исследовании. McDonald et al. продемонстрировала, что парастернальная блокада связана со снижением назначением морфина в течение первых 4 часов после хирургической операции и увеличением насыщения кислорода при трахеальной интубации. Barr et al. и Dowling et al.  существенно улучшили послеоперационную анестезию и снизили потребность в назначении наркотических средств, но это не привело к улучшению легочной функции. В другом исследовании хирурги ввели два катетера при закрытии грудной клетки, один – субфасциально поверхностно к грудине, другой - подкожно. Действие анестезии существенно увеличилось, но недостатком этого исследования было небольшое число пациентов, которые прошли целый ряд разрозненных хирургических процедур. И Mangano, напротив, не увеличил действия анестезии после стернотомии. Однако в этом исследовании использовали только 10 мл бупивакаина 0,5% для подкожной инфильтрации всей раны по окончанию процедуры, с последующей инфузией в низком объеме 5 мл/ч, что привело к плохому распределению МА по всей ране. Что касается менее инвазивных процедур, проводимых через портальный доступ, порты для местной инфильтрации обеспечивают отличную анестезию в период восстановления.

Согласно данным мета-анализа Liu et al., в ходе 11 исследований катетеры для торатомической раны вводили в различные слои: межреберные; экстраплевральные; интерплевральные; и интраплевральные. Все катетеры обеспечивали превосходную анестезию в состоянии покоя в течение первых 24 часов, но не в состоянии мобилизации, приводящей к существенному снижению назначения опиоидных средств, но не к снижению частоты случаев послеоперационной тошноты и рвоты (PONV) или длительности пребывания в стационаре.

Абдоминальная хирургия

Возможно, наибольшей проблемой для технологий инфильтрации является обеспечение удовлетворительного купирования боли после обширной абдоминальной хирургической хирургии, так как диффузная иннервация передних и задних брюшных стенок и органов брюшной полости приводит к недифференцированной абдоминальной боли. Разрез брюшной полости приводит к выбросу вегетативных афферентов, которая включает вагусный нерв, симпатические афференты от корней T5 -S5 и соматические нервы от T6 до L1. Поэтому маловероятно, что только селективная инфильтрация раны приведет к полной денервации раны, но также эта процедура имеет минимальную способность блокировать вегетативные осложнения, особенно если ее проведение откладывается до закрытия раны. Прямая мышца живота играет важную роль в тяжести восприятия боли, но также существенно способствует степени послеоперационной дисфункции легких. Над прямой мышцей живота рана ограничена спереди и сзади плотной фасциальной капсулой. Под прямой мышцей живота капсула содержится только сверху, тогда как сзади она исчезает, уходя под дугообразную линию, оставляя сзади только поперечную фасцию и брюшную полость. Верхние срединные разрезы являются наиболее болезненными абдоминальными ранами. Hamid et al. продемонстрировали слабое купирование боли и функцию легких при установке сочетанных раневых катетеров и катетеров солнечного сплетения, предположительно, из-за невозможности достижения полной блокады афферентных нейронов. Периодическое введение бупивакаина в прямую мышцу живота после срединной лапаротомии не снижает потребности в назначении опиоидов, выраженности послеоперационной боли или пиковой скорости выдоха.

Эндоскопические технологии заменяют открытые процедуры во всех хирургических специальностях. При подобных технологиях отмечается как менее выраженная стрессовая реакция, так и ее влияние на послеоперационную дисфункцию органов. По этой причины поперечные разрезы приобретают все большую популярность, так как для них характерна меньшая болезненность, что снижает легочную заболеваемость по сравнению с вертикальными иссечениями. Также полагают, что использование раневых катетеров наиболее эффективно при поперечных разрезах, возможно из-за менее диффузной соматической иннервации подобных рассечений.

Бариатрическая хирургия

Хирургическая операция по причине патологического ожирения представляет техническую проблему как для хирурга, так и для анестезиолога. Торакальная эпидуральная анестезия может принести пользу таким пациентам, но может быть сложной для выполнения и связана со значительными показателями неэффективности. Перитонеальная инфильтрация МА снижала послеоперационную потребность в назначении пероральных опиоидов после лапароскопического шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру, хотя она несущественно влияет на послеоперационное восстановление, тогда как Cottam et al. в значительной степени снизили потребность в назначении опиоидов в течение первой ночи после хирургической операции, выполнив подреберную инфузии бупивакаина, минимизируя потребность в послеоперационной анестезии, контролируемой пациентом (PCA).

Аппендэктомия

Эту операцию наиболее часто проводят через наклонный или поперечный разрез. Послеоперационная инфильтрация бупивакаином эффективна для снижения выраженности послеоперационной боли у подобных пациентов. Lohsiriwat et al. снизили выраженность боли, число инъекций и общую потребность в назначении морфина в течение первых 48 часов. Ansaloni et al. продемонстрировали, что ропивакаин 0,2%, непрерывно вводимый в течение 48 часов через эластомерный насос, снижал тяжесть и выраженность боли в состоянии покоя и при кашле. Существенно уменьшилось среднее количество доз неотложной терапии дополнительными обезболивающими препаратами, и эта технология не приводила к развитию нежелательных явлений. Таким образом, инфильтрация МА является полезным, практическим и безопасным методом купирования боли после аппендектoмии.

Колоректальная хирургия

Анестезия после открытой колоректальной хирургической операции наилучшим образом достигается при мультимодальном подходе. Хотя непрерывная послеоперационная местная анестетическая поверхностная инфильтрация срединной линии так и не продемонстрировала существенного клинического преимущества по сравнению с традиционной анестезией, ее эффективность равноценна опиоидной анестезии. А непрерывная преперитональная (т.е. глубокая) инфузия ропивакаина после колоректальной резекции, напротив, снижала потребность в назначении морфина, в большей степени купировала боль и форсировала послеоперационное восстановление.

Урологические процедуры

В проспективном, рандомизированном, двойном слепом, контролируемом исследовании 168 пациентов изучали инфильтрацию раны ропивакаином в поперечной мышце живота и внутренних косых мышцах до проведения операции, которая продолжалась в течение 48 часов. В течение всего исследования выраженность боли в состоянии покоя и при кашле существенно снижалась, а также одновременно уменьшалась потребность в назначении морфина при PCA. Таким образом, седация, тошнота и рвота, и восстановление функции кишечника улучшались при перфузии раны, что существенно снижало длительность и стоимость пребывания в стационаре. Проведенное исследование подтверждало значимость установки катетера в мышечные слои, а не поверхностно, как показано в исследовании радикальной ретролобковая аденомэктомия. Инфильтрация раны ропивакаином также снижала выраженность боли и улучшала вентиляцию легких после чрескожной нефролитомии.

Акушерская и гинекологическая хирургия

Согласно мета-анализу, проведенному Liu et al, снижение выраженности боли и потребности в назначении опиоидных средств отмечалось при целом спектре различных методов доставки МА в ходе гинекологической хирургии. 96-часовая подкожная инфузия левобупивакаина была равноценна по эффективности комбинации морфина и кеторолака после кесаревого сечения. Инфильтрация приводила к анестезии, и удовлетворенность пациентов была сопоставима с эпидуральной анестезией.

В новом исследовании непрерывная инфильтрация раны с ропивакаином 0.2% 5 мл/ч и диклофенаком 6,25 мг.ч)1 была рaвноценна по эффективности системной анестезии, хотя и не оценивался дополнительный клинический эффект от добавления диклофенака в МА. Интраперитонеальная инфузия левобупивакаина после плановой абдоминальной гистерэктомии у нераковых больных приводила к значительным опиоидсберегающим эффектами, и инфильтрация левобупивакаином после операции существенно снижала выраженность послеоперационной боли, в особенности в течение первых 12 часов, тем самым снижая потребность в назначении анальгетиков. Однако не отмечалось различий у онкологических больных, прошедших гистерэктомию. Более того, интраперитонеальное назначение петидина и ропивакаина, в виде монотерапии или в комбинации, не обеспечивало более выраженного купирования боли или опиоиодсберегающего эффекта после гинекологической лапароскопической хирургии.

Костная трансплантация

Подвздошный гребень является наиболее распространенным источником для трансплантации алогенной кости, который используют для восстановления костных эффектов и несращение переломов. Эта процедура связана с существенной и продолжительной послеоперационной болью. Некоторые исследования подтверждают клинический эффект установки раневого катетера. В этих исследованиях непрерывная инфузия вокруг донорского участка существенно снижает острую боль, связанную с трансплантацией, форсируя восстановление и улучшая степень удовлетворенности пациента, и не связана с развитием осложнений. Однако в другом исследовании не было отмечено клинического эффекта, хотя не указанно данных по инфильтрату.

Лапароскопическая холецистоэктомия

Боль при проведении лапароскопической холецистоэктомии имеет сложный характер, весьма разнообразную степень тяжести и продолжительность у каждого отдельного пациента. Клиническая картина не напоминает боль после лапароскопических процедур, что позволяет предположить возможность мультимодального лечения обезболивающими препаратами. По результатам двух недавно проведенных метаанализов как инфильтрация портальных участков, так и интраперитонеальное введение малыми дозами приводит к определенному снижению выраженности послеоперационной боли и необходимости назначения опиоидов после лапароскопической холецистоэктомии, при этом не выявлено различий при введении бупивакаина, левобупивакаина или ропивакаина. По данным мета-анализа 24 рандомизированных контролируемых исследований, проведенного Boddy et al., более выраженный эффект МА отмечался в начале хирургической операции. Более детальная оценка 64 рандомизированных исследований, в которых приняли участие 5018 пациентов, позволила сделать вывод о необходимости мультимодального режима анестезии, включающий введение дексаметазона до проведения операции, МА до операции и непрерывное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (или ингибиторами цикло- оксигеназы-2) в течение первых 3 или 4 дней. Следует отметить, что опиоиодные средства следует назначать только при неэффективности других технологий анестезии. Также важно отметить, что интраперитонеальное введение аэрозольного бупивакаина существенно снижало выраженность боли и потребность в назначении опиодов по сравнению с инъекцией бупивакаина в ложе желчного пузыря, улучшая реабилитацию и уменьшая срок госпитализации.

Герниорафия

Инфильтрация раны или местная анестезия пациентов, которая считалось неприемлемой для общей анестезии, была одним из первых широко распространенных методов хирургического применения МА. В настоящее время однодневное восстановление является повсеместной практикой, многие центры проводят операцию без необходимости анестезии, что к краткосрочному пребыванию в стационаре, минимальным показателям заболеваемости в ходе операций и низкой частоте осложнений. Другие крупномасштабные данные из центров, деятельность которых сосредоточена на восстановлении грыж, подтверждают его приемлемость как однодневной процедуры с низкими показателями заболеваемости. Следует отметить, что местная инфильтрация связана с низкими показателями заболеваемости по сравнению с региональной анестезией для восстановления грыжи, в особенности у пожилых пациентов, так как спинальную и эпидуральную анестезию непропорциально более часто применяют у пациентов, умирающих в течение 1 недели после операции. Таким образом, может быть ошибочным широко распространенное мнение о благоприятном клиническом эффекте региональной анестезии для выполнения этой процедуры у пациентов с коронарными или респираторными заболеваниями. Раневые катетеры эффективны в поддержании эффекта анестезии после хирургического вмешательства, но инфильтрация в сочетании с подвздошно-паховой блокадой еще в большей степени снижает интраоперационную боль. Блокада поперечного пространства живота (TAP) также обеспечивает продолжительный эффект анестезии и может меняться для всех форм абдоминальной хирургии. У детей инфильтрация раны до проведения операции снижает выраженность стрессовой реакции на хирургическое вмешательство, что определяется по концентрациям кортизола и пролактина в плазме крови.

 

Хирургическая операция головы и шеи

Инфильтрация раны головы и шеи применяется в течение многих лет в косметической хирургии, в которой эта процедура известна как «инфильтрационная анестезия». Коктейль содержит левобупивакаин 0,025%, гиалорунидазу, бикарбонат натрия 8,4%, адреналин и, что интересно, 1500 МЕ триамцинолона. В отличие от существующего мнения, что стероиды мешают заживлению раны и вызывают инфекцию, проспективное контpолируемое исследование этого раствора, содержащего стероиды, подтвердило значимые клинические эффекты в профилактике некроза кожи, алопецию височных областей, гипертрофию рубца и коррекцию рубца.

Каротидная эндартерэктомия

Уже долгое время обсуждается оптимальная технология анестезии для каротидной эндартерэктомии, так как для выполнения этой операции требуется зажим сонной артерии, в ходе которой ипсилатериальная сторона головного мозга снабжается кровью через круг Виллиса. При недостаточности кровоснабжения может произойти ишемия головногомозга. Установка шунта позволяет предотвратить это, но имеет характерные проблемы окклюзии, стеноза и смещение бляшки. Долгожданное сравнительное исследование GALA по изучению общей анестезии и МА для операции на сонной артерии было 8-летним многоцентровым исследованием с участием 3526 пациентов из 95 центров в 24 стран. Проведенное исследование подтвердило, что МА связано со снижением потребности в установке шунта. К сожалению, снижение частоты инсультов или смертности через 30 дней, отмечаемое в группе ЛА, не было значимым, и исследование не имело достаточной мощности для проведения надлежащей оценки. Технология МА включала глубокую блокаду шейного сплетения, которая не оказывает дополнительного клинического эффекта к поверхностной блокаде, но увеличивает смертность. В группе МА применяемые препараты не были стандартизированы, некоторые центры использовали адреналин, который, как известно, вызывает тахикардию, что тем самым определенно увеличивая коронарный риск технологии. Таким образом, тщательная инфильтрация раны, которая включает поверхностное шейное сплетение, связана с более низкими показателями смертности по сравнению с общей анестезией для каротидной эндартерэктомии. Однако любая из перечисленных технологий имеет общие низкие показатели заболеваемости и смертности, и вероятно это не является основанием для проведения крупного многоцентрового исследования (~25 000 пациентов) для изучения потенциальных клинических эффектов в будущем.

Пластическая и косметическая хирургия

Все формы региональной анестезии успешно используются в области пластической хирургии. Однако, пациенты, которым назначена косметическая операция, более чувствительны к пластиковым дренирующим материалам. У женщин, прошедших операцию по увеличению груди, интраоперационная инфильтрация кеторолаком и бупивакаином существенно снижала боль в течение 5 дней после хирургической операции. Непрерывная инфильтрация раны равноценна по эффективности паравертебральной анестезии после мастэктомии с лимфаденоктомией. К сожалению, несмотря на превосходную анестезию для восстановления груди с использованием миокожного лоскута поперечной прямой мышцы живота, передней и задней прямых мышц живота, установка катетеров не приводила к существенным различиям по средней продолжительности пребывания в стационаре частоте тошноты, запора, легочных осложнений, спутанности сознания, нарушения ориентации, времени до восстановления способности передвигаться или времени до потребления пищи и напитков. Однако, как ранее обсуждалось, это может свидетельствовать о том, что прямая мышца живота играет существенную роль в восприятии послеоперационной абдоминальной боли и механики дыхания

Ортопедическая операция

Применение внутрисуставных раневых катетеров для однополюсной артропластики коленного сустава, таких как ‘Oxford Knee’ позволяет осуществлять раннюю мобилизацию и выписку пациентов из больницы. Недавно эта технология была принята для полной артропластики коленного сустава с аналогичными результатами. Спинальная блокада является предпочтительным методом анестезии для проведения этой операции. Хирург проводит тщательную инфильтрацию квадрицепсов и суставной капсулы, в частности задней поверхности, до установки протеза. Следует отметить, что инфильтрация задней поверхности селективно блокирует те ветви седалищного нерва, которые приводят к проблематичной послеоперационной боли. Также не требуется блокада бедренного нерва, которая может вызвать длительную слабость квадрицепсов.

Таким образом, с регрессией спинальной анестезии пациенты не испытывали двигательных дефектов и были способны к мобилизации сразу по возвращению в больничную палату. Недавно проведенное исследование продемонстрировало снижение выраженности боли в состоянии покоя и в движении до 14 дня, снижение скованности, большую подвижность, 50% снижение потребности в назначении анальгетиков и большую степень удовлетворенности пациентов. С января 2007 наше собственное отделение провело > 550 операций полной артропластики коленного сустава с использованием этой технологии (неопубликованные данные). Успешность операции зависит не только от инфильтрации, также важно подчеркнуть, что как и при применении всех технологий региональной анестезии, дежурный персонал медицинского учреждения должен в полном объеме использовать хорошую анестезию и амплитуду движений при мобилизaции пациента в максимально короткие сроки. Показатель успешности технологии составляет 94%. При этом 96% пациентов были мобилизованы в день хирургической операции. Послеоперационное внутривенное введение жидкостей требовалось только 5% пациентов, средний показатель PONV составил 0, только 7% пациентам потребовалась катетеризация мочевого пузыря и среднее число дней послеоперационного пребывания в стационаре снизилось с 6,5 до 4,5 дней. Следует отметить низкие показатели сочетанной инфекции 0,9% – во всех случаях процедура была поверхностной без глубокого инфицирования. И наконец, частота процедур переливания крови снизилась до 3%. Полученные данные подтверждают, что время прохождения является основной детерминантой для выписки пациента из стационара. Изначально назначали 100 мл ропивакаина внутрисуставно, но последующее снижение до 40 мл сохраняло качество анестезии. Дексаметазон, клонидин, кетамин, морфин, кеторолак и криотерапию использовали для усиления анестезии, но данные по применению каждого препарата ограничены. Более того, необходимо изучить клинические эффекты непрерывной инфузии по сравнению с периодической инъекцией.

После восстановления передней крестообразной связки (ACL) Little et al. показали, что непрерывная блокада бедренного нерва ропивакаином не имеет клинического эффекта по сравнению с внутрисуставной инъекцией, и оба метода обеспечивают эффективную анестезию. Аналогичным образом, для восстановления ACL внутрисуставная анестезия бупивакаином и фентанилом до операции равноценна по эффективности блокаде 3:1 только с применением бупивакаина. Инфильтрация кетамином 0,25 мг/кг после артроскопической операции на коленном суставе приводит к существенному снижению потребности в назначении анальгетиков и субъективной выраженности боли у пациентов. В том же исследовании внутривенное введение кетамина имело равноценную эффективность, но имел менее продолжительную длительность действия.

Ортопедическая хирургия верхних конечностей

В настоящее время преимущества длительной установки катетера в лестничные мышцы для хирургической операции на плечевом суставе, и качество обезболивания позволяет пациентам некоторых центрах вынимать катетеры в домашних условиях. Недавно было показано, что обычная субакромиальная непрерывная инфузия МА в течение 48 часов является эффективной и легко выполнимой процедурой. В проспективном рандомизированном исследовании добавление дексаметазона к МА существенно увеличивало продолжительность послеоперационного обезболивания при блокаде плечевого нервного сплетения.

Операция на поясничном отделе

Недавно проведенное исследование по восстановлению дисковой грыжи с использованием превентивного МА с бупивакаином и адреналином, промывания физраствором и эпидурального введения метилпреднизолона подтвердило долгосрочные преимущества применения стероидного препарата для этой процедуры. Выраженность неврологических признаков была минимизирована с помощью стероидного препарата, и пребывание в стационаре уменьшилось до 2 дней. Инфекций не зарегистрировано.

Хроническая боль

Весьма актуальна тема развития хронической боли из острой послеоперационной боли. В одном исследовании инфильтрация раны в рамках мультимодального режима обезболивания снижает частоту возникновения острой и хронической боли после хирургической операции по поводу рака молочной железы. Через три месяца после хирургического вмешательства 82% пациентов из контрольной группы сообщили о хронической боли по сравнению с 45% пациентами в группе мультимодального режима (p= 0,028). 3 и 6-месячное последующее наблюдение выявило, что пациентам в группе инфильтрации раны анестезия не требуется.

Заключение

Инфильтрация раны приобретает все большую популярность, и инфекция или токсичность не является значимым клиническим вопросом. Большую проблему представляет вопрос обеспечения хорошего обезболивания и безопасной, а также быстрой мобилизации и восстановления. Его успешность и эффективность зависит от блокады, проведенной до операции, твердые знания по анатомии и физиологии раны, тщательного выполнения процедур и индивидуального подхода к каждой процедуре при проведении рандомизированных клинических исследований.

Конфликты интересов

Д-р Скотт выступил на научном совещании Ассоциации Анестезиологов зимой 2009 и получил небольшой гонорар от компании Astra Zeneca. Он также выступил на семинаре по региональной анестезии Королевского Колледжа Анестезиологов, который спонсировался компанией Braun, и получил небольшой гонорар.

3 февраля 2016
все статьи

Корзина Корзина

Товаров 0
На сумму 0 руб.

Урокиназа медак Урокиназа медак

Урокиназа медак

Идеальный тромболитик в лечении окклюзий периферических сосудов

Вход Вход

Логин 

Пароль 

 

Регистрация

Забыли пароль?

Каталог товаров
Бараклюд

1 мг №30 таб п/пл/о

Цена: 10340 руб.

Совриад

150 мг №28 капс

Цена: 176550 руб.

Ликвиджен

250 мл №4 бут пл

Цена: 3628 руб.

 
Оставить отзыв
ЗАО "Фирма ЕВРОСЕРВИС" | Юридический адрес: 121357, г. Москва, ул. Вересаева, 8 | ОГРН 1027739304130